Formulieren

Werken op papier

Blijft u op papier werken, dan zijn dit de formulieren die u gebruikt. Deze formulieren sluiten beter aan op het portaal.

Formulieren opstellen zorgovereenkomst

Gebruik de nieuwe zorgovereenkomstformulieren voor het werken op papier:

• Zorgovereenkomst met een zorginstelling (pdf,  425 kB)

• Zorgovereenkomst met een partner of familielid (pdf, 435 kB)

• Zorgovereenkomst van opdracht (pdf, 443 kB)

• Zorgovereenkomst in dienst (pdf, 466kB)

Formulieren wijzigen zorgovereenkomst

Ook de papieren wijzigingsformulieren zijn voor u aangepast:

• Wijziging zorgovereenkomst met een zorginstelling (pdf, 277 kB)

• Wijziging zorgovereenkomst met een zorgverlener (pdf, 359 kB)

Formulier beëindiging zorgovereenkomst

En voor het beëindigen van een zorgovereenkomst gebruikt u dit formulier, bij het werken op papier.

• Beëindiging zorgovereenkomst (pdf, 112 kB)

Urenbriefje PGB Portaal

Met dit urenbriefje leggen budgethouder en zorgverlener de gewerkte uren vast.

• Urenbriefje PGB Portaal (pdf, 128 kB)

Overige formulieren

Met deze formulieren kunt u bijkomende kosten declareren. Of uw verantwoordingsvrije bedrag opvragen, een opdracht geven voor betaling van de feestdagenuitkering. Ook vindt u hier een formulier voor het doorgeven van schade of het aanvragen van rechtsbijstand.

• Declaratieformulier bijkomende zorgkosten (pdf, 90kB)

• Declaratieformulier reiskosten budgethouder (pdf, 85kB)

• Opvragen verantwoordingsvrij bedrag PGB (pdf, 99kB)

• Opdracht voor betaling feestdagenuitkering (pdf, 94kB)

• Schadeformulier (pdf, 212kB)

• Aanvraag rechtsbijstand (pdf, 112kB)

Ontvangt u een pgb vanuit de Wlz?

Voor het formulier 'Zorgbeschrijving' gaat u naar de website van uw zorgkantoor.