Invulinstructie werkgeversverklaring uitzondering avondklok

Als budgethouder of (wettelijke) vertegenwoordiger mag u aan de zorgverlener deze werkgeversverklaring afgeven. U gebruikt deze verklaring als uw zorgverlener zich voor haar of zijn werk moet verplaatsen en daarvoor tijdens de avondklok buiten moet zijn.

Rijksoverheid heeft een formulier beschikbaar gesteld dat u hiervoor kunt gebruiken. We nemen u in deze instructie stap voor stap mee door het formulier van Rijksoverheid dat u op rijksoverheid.nl/avondklok kunt vinden.

Let op: De zorgverlener moet altijd een ‘Eigen verklaring avondklok’ meenemen en voor het werk de ‘Werkgeversverklaring avondklok’. U vindt op rijksoverheid.nl/avondklok meer informatie over de ‘Eigen verklaring avondklok’.

Vraag 1 Verklaring werkgever

De budgethouder of vertegenwoordiger vult de werkgeversverklaring in. Dat betekent dat u hier invult:

Gegevens:
Voorletter(s) en achternaam: Vul de voorletters en naam in van de budgethouder of (wettelijk) vertegenwoordiger.
Functie: Vul hier ‘PGB-budgethouder’ of ‘Vertegenwoordiger PGB-budgethouder’in.
Bedrijfsnaam: Vul hier de naam van de budgethouder in.
Adres, plaats en telefoonnummer: Vul hier de gegevens van de budgethouder in.

Vraag 2 Informatie werknemer

Vul hier de gegevens van de zorgverlener in voor wie u deze werkgeversverklaring invult.

Vraag 3  Naar waarheid ingevuld

Vergeet niet een vinkje te zetten.

Vraag 4 Ondertekening werkgever

De budgethouder of (wettelijk) vertegenwoordiger ondertekent het formulier. De handtekening  is alleen nodig als u dit formulier uitprint en tot ondertekenen in staat bent. U kunt de pdf ook digitaal invullen.

Veelgestelde vragen

Zie ook de veelgestelde vragen over deze verklaring.